مدل های تجزیه و تحلیل حوادث و شاخص های آن


مقدمه

یکی از اقدامات اساسی جهت پیشگیری از حوادث، تجزیه و تحلیل حوادث به وقوع پیوسته و بررسی علل وقوع آنها برای پیشگیری از بروز حوادث مشابه می باشد.

در این مرحله از تحقیق بیشتر وقایع و حقایق درخصوص اینکه چه اتفاقی افتاده و این اتفاق چگونه رخ داده است، باید موجود باشد. جمع‌آوری این اطلاعات با سعی و تلاش زیادی همراه است ، اما این تنها نیمی از هدف می‌باشد. اکنون سؤال کلیدی دیگری مطرح می‌شود و آن این است که  “چرا حادثه اتفاق افتاده است؟”  

برای جلوگیری از وقوع حوادث مشابه بازرس مأمور تحقیق باید پاسخ کلیه سوالاتی را که ممکن است مطرح شود پیدا کند. آنها باید همه احتمالات ممکن را در نظر داشته و تمامی حقایق را جستجو نمایند .

اگر هنوز در زنجیره عوامل مؤثر در وقوع حادثه، عامل خاصی به عنوان علت اصلی، پیدا نشده باشد، شما نیاز دارید تا با تعداد بیشتری از شاهدان مصاحبه کنید و یا جلسات متعدد دیگری با آنها برگزار نموده و فرضیات موجود را مجدداً مرور نمایید تا این جاهای خالی پر شود .

نکته ای که باید مدنظر قرارگیرد این است که تعدادی از فرضیات در تحقیق حادثه به کار نمی‌آید. به بیان دیگر بهتر است فرضیات بر پایه اطلاعات موجود از حادثه بنا شود. وقتی تجزیه و تحلیل شما کامل شد، از آنچه که در محل کار در لحظه حادثه اتفاق افتاده یادداشتی به اختصار تهیه نمایید. بهتر است تمامی عوامل ممکن در هر مرحله لیست شود . این امر یک کار اضافی نیست بلکه نوشته‌های تهیه شده به عنوان پیش نویسی است که بخشی از گزارش نهایی را تشکیل می‌دهند.

هر نتیجه گیری باید دقیقاً کنترل شود تا صحت موارد زیر اثبات گردد:

  • نتایج حاصله، مستند به دلایل و شواهد باشد .
  • مدارک و اسناد بصورت مستقیم از طریق ضبط مصاحبه باشد. (یا تهیه نوشته از مصاحبه‌های صورت گرفته)
  • مدارک بر پایه فرضیات صحیح باشند.

به طور عمده دو عامل در وقوع حادثه نقش اصلی دارند که عامل اول را تحت عنوان اعمال نا ایمن و دیگری را با عنوان شرایط ناایمن می شناسیم. در مورد اول (اعمال ناایمن)، افراد در وقوع حادثه نقش اصلی را ایفا می کنند و در مورد بعدی (شرایط ناایمن)، محیط و سایر عوامل خارجی بعنوان علت اصلی وقوع حادثه شناخته می شود. بر اساس آمار، ۸۸% حوادث، سهم انسانی داشته و تنها 10% آنها بر اثر عوامل محیطی رخ می دهند.

عوامل موثر در بروز حوادث شغلی، شامل سابقه اجتماعی، عوامل محیطی، صفات شخصی (سرسختی، عصبانیت، عجله و بی باکی)، شرایط ناایمن، عمل ناایمن، اشتباه فردی، ضعف مدیریت و استفاده نکردن یا استفاده نامناسب از وسایل حفاظت فردی و خط مشی مدیریت است.

از اعمال ناایمن می توان به مواردی مانند کار بدون مجوز، استفاده از ابزار معیوب، عدم توجه به اخطارها، عدم استفاده از وسائل حفاظت فردی، سرعت زیاد ماشین آلات، بلندکردن غلط بار، شوخی و تعمیر ماشین حین حرکت، می توان نام برد.

از میان شرایط ناایمن هم می توان به مواردی نظیر بی دقتی در کار با مواد خطرناک، وجود ابزار و دستگاه های معیوب، بی نظمی در کار، فقدان علایم هشدار دهنده در محیط کار، صدای زیاد، روشنایی کم، فقدان تهویه و فقدان وسایل خاموش کننده حریق اشاره کرد.

 در میان عوامل فردی موثر در بروز حوادث هم، می توان به میزان تحصیلات، انگیزش، توانایی، مهارت، وضعیت جسمی و روحی، زمان عکس العمل نسبت به حادثه و آگاهی ایمنی فرد اشاره کرد

 در نهایت در بین عوامل محیطی موثر در بروز این حوادث، می توان از مواردی نظیر حرارت، رطوبت، سرما، فشار، صدا، نور، طبیعت کار، کار در ارتفاع، لغزندگی کف کارگاه، پستی و بلندی کف کارگاه نام برد.

مدلهای ارائه شده در تجزیه و تحلیل علل وقوع حوادث:

روشهای مختلفی به منظور تجزیه و تحلیل حوادث در دسترس بازرسان می باشد که انتخاب یک روش خاص ، به هدف و جهت بررسی و رسیدگی بستگی دارد، در این زمینه مدلهای گوناگونی نیز در بررسی علل وقوع حوادث مطرح شده است که شامل مدلهای E3و M4،TMEPM و Heinrich,s Dominoمی شود.

1. مدل 4M

 در مدل  4M، چهار فاکتور Man (انسان و کلیه فاکتورهای انسانی)، Machine (ماشین آلات)، Material (عوامل محیطی و فرایند و مواد کاربردی ) و Management (مدیریت) به عنوان عوامل مؤثر در وقوع حادثه مطرح شده اند.

2. مدل 3E

در مدل 3E ، عدم توجه به سه فاکتور زیر به عنوان علل اصلی وقوع حادثه به شمار می آیند:

Education (آموزش)، Engineering (اقدامات مهندسی) و Enforcement (اعمال قوانین ایمنی و بهداشتی)

وظائف محوله  Task:

به عنوان اولین فاکتور در بررسی حوادث، طریقه انجام کار در زمان وقوع حادثه بررسی می شود و بازرس یا اعضای گروه  بازرسی و تحقیق پاسخ سؤالاتی نظیر سؤالات زیر را جستجو خواهند کرد:

  • آیا از یک دستور کار ایمن استفاده شده است؟
  • آیا شرایط ایمن به مرور زمان به شرایط نا ایمن تغییر یافته است؟
  • آیا ابزار و وسایل مناسب در دسترس بوده است؟
  • آیا از وسایل مناسب استفاده شده است.
  • آیا تجهیزات ایمنی سالم بوده اند؟
  • آیا در مواقع لزوم از حفاظ های مناسب استفاده می شده است؟
  • به دنبال اکثر این سؤالات ، پرسش مهم دیگری که مطرح می شود این است که : اگر پاسخ منفی است ، علت چه بوده است؟

وسایل و تجهیزات کار Material

برای یافتن عوامل مؤثر در وقوع حادثه که ازتجهیزات و وسایل مورد استفاده ناشی می‌شوند، بازرسان باید پاسخ سؤالات ذیل را جستجو نمایند:

  • آیا در کارگاه، تجهیزات و دستگاه های دارای نقص فنی، موجود است؟
  • علت خرابی و از کار افتادن دستگاه چه بوده است؟
  • آیا در طراحی ماشین آلات دقت لازم بعمل نیامده است؟
  • آیا در کارگاه از مواد مضر و خطرناک استفاده شده است؟
  • آیا ماهیت خطر ساز بودن این مواد برای کارگران شناخته شده است؟
  • آیا ماده جایگزین که خطر کمتری داشته باشد، موجود می باشد؟
  • آیا مواد اولیه مصرفی استاندارد می باشند؟
  • آیا کارکنان باید از وسایل حفاظت فردی استفاده کنند؟
  • آیا وسایل حفاظت فردی در اختیار کارکنان بوده است؟

اگر در هر مرحله مشخص شود که شرایط نا ایمن در محیط کار وجود داشته، بازرس باید علت این امر را شناسایی کند.


محیط  Environment

محیط فیزیکی و به ویژه تغییرات ناگهانی حادث شده در محیط کار، فاکتورهایی هستند که نیاز به شناسایی دارند.

چیزی که مهم است، شرایط حاکم در زمان وقوع حادثه می باشد، نه شرایطی که در حالت عادی و معمول همیشگی حاکم بوده است. به عنوان مثال لازم است گروه تحقیق و بازرسی موارد ذیل را مورد بررسی قرار دهد:

  • شرایط آب و هوایی (جوی) چگونه بوده است.
  • آیا حادثه ناشی از شرایط نابسامان موجود در کارگاه بوده است؟
  • آیا محیط خیلی سرد و یا خیلی گرم بوده است؟
  • آیا در محیط کار سرو صدای زیادی وجود داشته است؟
  • آیا در محل کار نور کافی وجود داشته است؟
  • آیا در محیط کار مواد سمی یا گازهای خطرناک، گرد و غبار یا دمه فلزی (Fume) وجود داشته است؟

پرسنل Personal

شرایط فیزیکی و روانی هر یک از افرادی که مستقیماً درایجاد حادثه دخیل بوده اند باید مورد بررسی قرار گیرد. 

در ذیل، به نمونه ای از سوالات مطرح شده در این زمینه اشاره شده است:

  • آیا کارگران در کاری که انجام می دادند تجربه داشته اند؟
  • آیا آموزش مناسبی دیده اند؟
  • وضعیت سلامتی آنها چگونه بوده است؟
  • آیا آنها خسته بوده اند؟
  • آیا آنها تحت استرس های کاری یا شخصی قرار داشته اند؟

مدیریت Management

مسئولیت قانونی ایجاد شرایط ایمن در محل کار با مدیریت است و در نتیجه نقش سرپرستان و مدیران رده بالا، همیشه باید در تحقیق حادثه مورد توجه قرار گیرد.

پاسخ به سؤالات مطرح شده قبلی به لحاظ منطقی منجر به پرسش های بیشتری نظیر سؤالات ذیل می شود:

  • آیا دستورات ایمنی به کارکنان ابلاغ شده است و همه کارکنان از آنها مطلع هستند؟
  • آیا طریقه انجام کار بصورت مدون دردسترس کارکنان می باشد؟
  • آیا کارها مطابق دستورالعمل به اجرا در آمده اند؟
  • آیا نظارت مناسبی در امر اجرا، اعمال شده است؟
  • آیا کارگران برای انجام کار آموزش دیده اند؟
  • آیا برنامه ای جهت رفع مشکلات وجود دارد؟
  • آیا شرایط نا ایمن موجود، تصحیح شده است؟
  • آیا سرویس های تعمیر و نگهداری بصورت دوره ای و منظم انجام گرفته است؟
  • آیا بازرسی های منظم دوره ای انجام شده است؟

3. مدل دومینو هاینریش

علل عمده بروز حوادث مربوط به عملکرد غیر ایمن افراد و شرایط غیر ایمن محیط کار می باشد.

در مدل دومینو که توسط هاینریش ارائه گردیده و یک مدل تقریبا پذیرفته شده تلقی می گردد، بروز حادثه یک فرآیند محسوب می شود که ۵ عامل در ایجاد آن دخالت دارد.

  • سابقه اجتماعی و محیطی فرد
  • اشتباه فرد
  • عمل غیر ایمن فرد و خطر فیزیکی و مکانیکی موجود در محیط کار (شرایط غیرایمن)
  • حادثه
  • آسیب

حادثه ای ایجاد نمی گردد مگر اینکه کلیه عوامل فرق بر روی هم تأثیر بگذارند. شخصی متأثر از عوامل اجتماعی یا محیطی چنانچه اشتباهی مرتکب شود که در نتیجه آن عمل غیر ایمنی انجام دهد یا با خطرات فیزیکی و مکانیکی مواجه شود، در آن صورت دچار حادثه شده و آسیبی به وی وارد می شود. چنانچه در سلسله عوامل فوق عامل سوم یعنی عمل غیر ایمن و شرایط غیر ایمن را حذف کنیم، برغم وقوع عوامل اول و دوم حادثه ای بروز نخواهد کرد و آسیبی هم نتیجتاً حاصل نخواهد شد. بنابراین توجه شود که اگر نقایصی وجود دارد و حادثه ای اتفاق نمی افتد، دلیل آن چیست!

انجام بازرسی و کشف نقایص عملکرد کارکنان و محیط کار و ابلاغ و پیگیری و اصرار بر رفع نقایص باین دلیل است که از به وقوع پیوستن فرآیند مزبور جلوگیری بعمل آید.

مدل فاکتورهای انسانی

همانطور که بیان شد یکی از عوامل حادثه ساز اعمال نا ایمن می باشد. یعنی اینکه چرا افراد به صورتی رفتار کرده که خطرات رخ می دهند. مدل فاکتورهای انسانی بر این واقعیت استوار است که رفتارهای فردی تحت تاثیر دو فاکتور مختلف قرار می گیرند. یکی تمایلات درونی فرد به خطا است و دیگری شرایطی که القاگر خطا در فرد هستند. هنگامی که هر کدام از این فاکتورها و یا به همراه یکدیگر وجود داشته باشند و رویدادی نیز به صورت چاشنی رخ دهد، آنگاه خطر حضور پیدا می کند. اگر در حالی که خطر وجود دارد شرایط محیط کار نیز نامناسب باشند، نتیجتا حادثه ای رخ خواهد داد.تمایلات درونی شخص به خطا در واقع ویژگی های ذاتی فرد بوده که به علت ترکیب ساختمان فیزیکی و فیزیولوژیکی وی و همچنین محدودیت های مختلف شکل می گیرند.

مدل استعداد حادثه سازی

بر اساس این نظریه افرادی وجود دارند که به عللی بیش از دیگران مستعد حادثه می باشند. این نظریه در خلال جنگ جهانی اول مطرح و شهرت و مقبولیت زیادی یافت تا اینکه در دهه های ۶۰ و ۷۰ میلادی با مخالفت هایی روبرو گردید و دلایلی بر رد آن انتشار یافت. برخلاف آنچه سالهای متمادی تصور می شد، به نظر نمی آمد مشخصات روانی- فیزیولوژیکی انسان در استعدد حادثه سازی نقش اصلی داشته باشد. گرچه نمی توان آن را کاملا هم نفی نمود. تحقیقات بیشتر در این زمینه نشان داد عواملی که جنبه سرشتی نداشته بلکه جنبه اکتسابی یا تکوینی دارند در وقوع حوادث موثرتر هستند .

یکی از مهمترین عواملی که احتمال حادثه را زیاد می کند بیماری است. میان دفعات بیماری و حادثه همبستگی آماری وجود دارد. افرادی که تحت تنش هستند و معتادین به الکل و مواد مخدر نیز بیشتر از افراد معمولی حادثه دارند. به هر حال قدر مسلم آن است که برخی از افراد بیشتر از دیگران مستعد حادثه هستند اما به نظر می آید این امر بیشتر جنبه اکتسابی دارد تا جنبه سرشتی.

مدل نظریه رفتار پس زده

معمولا روانشناسان صنعتی به رضایتمندی از کار، غیبت، استعفا، حادثه و انجام کار، رفتارهای کاری گویند. تحقیقات زیادی نشان داده است که بین این رفتارهای کاری همبستگی وجود دارد. آقای کر براساس آمارهایی که خود گردآوری کرده بود نشان داد که هر چه رضایتمندی افزایش یابد از میزان حوادث کاسته می شود. تحقیقات بعدی نشان می دهد که میان میزان استعفا و میزان حادثه از یک طرف و ساعات غیبت و میزان حادثه از طرف دیگر همبستگی مثبت وجود دارد. نتیجه این مطالعات نظریه رفتار پس زده را ارائه نمود.

بنا به نظریه هیل و تریست ، غیبت و استعفا نوعی از رفتار پس زده می باشند که معمولا با نارضایتی از کار همراه است. و فرد دیگر علاقه ای به حضور در محل کار از خود نشان نمی دهد. هیل تا آنجا پیش رفته است که می گوید این رفتار پس زدگی تا آن حد می تواند افزایش یابد که فرد به طور ناخودآگاه خود را در معرض حادثه بیفکند تا از محیط کار جدا شود. فقر، تشویش، بیم از افراد، بی عدالتی و مشکلات خانوادگی از عوامل خارج از محیط کار است که می تواند رفتار پس زدگی را تشدید نماید.

مدل پنیر سویسی

مدل پنیر سویسی در مورد علت وقوع حوادث در سال ۱۹۹۷ توسط James Reason ارائه شد و بیانگر این مطلب است که برای وقوع یک حادثه می بایست ترکیبی از خطاها و غفلت ها در سطوح مختلف سازمان رخ می دهد و همه این عوامل در یک خط قرار گیرند.

برخی از این عوامل نقایص موجود در فعالیت های انسان یا محیط کار و برخی دیگر مربوط به فاکتورهای مدیریتی یا طراحی ضعیف در سیستم است. بنابراین چنانچه در هر کدام از آنها ملاحظات لازم در نظر گرفته شود احتمال وقوع حادثه به مقدار زیادی کاهش خواهد یافت. طرح های سازمانی می تواند نقایص نهفته را در سطح مدیریتی کاهش دهد. اعمال نا ایمن با طراحی مناسب و نقایص رفتاری وروانشناسی نیز از طریق توجه به نوع وظیفه ای که به کارگر محول می شود، می توانند تحت کنترل قرار گیرند.