عنوان پادکست:

خطای انسانی منجر به حادثه در انبار دارویی بیمارستان

چهارشنبه 8 اسفند 1403 –بیمارستانی در شرق تهران

این مرکز درمانی پرتردد در شرق تهران، در ماه‌های اخیر با مشکلات مالی و مدیریتی متعددی دست‌وپنجه نرم می‌کرد. یکی از واحدهایی که به‌شدت تحت تأثیر این بحران قرار گرفت، واحد انبار دارویی بود. با وجود افزایش حجم داروهای دریافتی و نیاز به ساماندهی دقیق، تنها دو نفر در این واحد باقی مانده بودند. شیفت شب انبار، به‌صورت تک‌نفره اداره می‌شد؛ موضوعی که بارها توسط مسئول ایمنی بیمارستان هشدار داده شده بود اما به‌دلیل نبود بودجه، نادیده گرفته شد.

چهارشنبه شب، آقای "نصیری" مسئول شیفت شب انبار، طبق برنامه موظف بود داروهای تازه‌وارد شده رو در قفسه‌های مخصوص ذخیره‌سازی قرار بده. بخشی از این داروها شامل مواد بی‌هوشی و الکل‌های صنعتی بودن که طبق پروتکل باید در محفظه‌های ضدحریق نگهداری می‌شدن. اما به‌دلیل کمبود فضا و نبود تجهیزات مناسب، آقای نصیری مجبور شد بخشی از این داروها رو گوشه ای از راهروی انبار دارو قرار بده تا صبح یه فکری براش کنن. دقیقا جایی که یه بخاری برقی کوچکی برای گرم نگه‌داشتن محیط قرار داشت. 

حدود ساعت ۲:۱۰ بامداد، یکی از بطری‌های الکل صنعتی به‌دلیل تماس با سطح داغ بخاری آتش گرفت. شعله‌های آتش به سرعت به سایر داروهای قابل اشتعال سرایت کرد. سیستم اعلام حریق که از خیلی قبل دچار نقص شده بود، هیچ‌گونه هشدار صوتی یا نوری صادر نکرد. آقای نصیری که در لحظه آتش سوزی در انتهای انبار مشغول ثبت موجودی بود، تا صدای انفجار رو شنید و شعله ها رو دید میره یه کپسول آتش نشانی برداره که بتونه آتش رو خاموش کنه. ولی انبار سقف کوتاهی داشت و شعله ها خیلی سریع در حال گسترش بودن و اینقدر گرما و کمبود اکسیژن در محیط انبار خودنمایی می کرد که آقای نصیری هیچ کاری از دستش بر نیومد و خودش رو رسوند به درب خروجی. یکی از پرسنل انتظامات بصورت اتفاقی از جلو انبار دارو عبور می کرد که با صحنه آتش سوزی مواجه شد و آقای نصیری موضوع رو گفت که الکل کنار بخاری برقی آتیش گرفته.

برنامه اول ایمنی به مدت ۱۵ دقیقه با حضور کارشناس متخصص آغاز و تجربیات مصداقی ایمنی صنعتی به صورت داستانی بیان می شود. نویسنده و بررسی کارشناسی برنامه ها بر عهده آقای دکتر امیر ثابت محمدی می باشد.
ادامه ماجرا را در فایل صوتی زیر دنبال کنید:

دانلود پادکست

لطفا پیشنهاد خود را ثبت بفرمایید:

دریافت نظر ارزشمند شما ★